La PDT ou Photothérapie Dynamique en dermatologie est un procédé très simple dans sa méthode et son utilisation.
Le principe de base repose sur une crème photosensibilisante qui s'incorpore dans certaines cellules cutanées (principalement les kératinocytes). Celles-ci une fois soumises à l'exposition d'une lumière ( rouge ou bleu mais l'orange et même blanche sont possibles) vont être détruites spécifiquement par une réaction photo-chimique .
La PDT jouit d'un engouement majeur en Europe et aux USA mais en France, les autorisations d'utilisation dans certaines indications comme les cancers ne le sont que depuis octobre 2006. Il faudra attendre encore quelques mois pour bénéficier d'un remboursement de cette méthode.
Néanmoins, rien n’empêche un médecin dermatologue de pratiquer cette technique s'il dispose du matériel adéquat
On applique une crème contenant un réactif dit photosensibilisant (ALA ou MAL) qui s'incorpore dans certaines cellules de la peau en quelques heures ( 30 minutes à 3 heures).
Quelles lésions peut-on traiter avec la PDT ?
Les cancers et les pré-cancers induits par le soleil
Les indications principales en France et déjà depuis quelques années en France dans certains CHU sont :
- les kératoses actiniques (état précancéreux de la peau mais avec une évolution lente), surtout lorsqu'elles sont étendues et nombreuses
- les cancers cutanés de la famille des carcinomes basocellulairesdans leur forme principalement superficielle ou de type Bowen.
Le but est de :
- repousser les indications de la chirurgie, de la radiothérapie et même d'une crème (Aldara) pour les carcinomes basocellulaires. Mais il s'agit ici d'une prise en charge médicale dermatologique qui peut toutefois nécessiter une décision collégiale entre les différentes spécialités médico-chirurgicales.
- de pouvoir traiter des lésions souvent multiples comme les kératoses actiniques et éviter ainsi de trop nombreuses consultations. Actuellement, on peut traiter avec succès les kératoses par de la cryothérapie, certaines crèmes anti-tumorales (Solaraze ; efudix).
Mais soit le traitement est long, soit il est dépendant du patient qui applique la crème ou du médecin qui applique le spray froid.
En dehors de l'objectif principal qui est de guérir le patient, la PDT est surtout intéressante pas rapport aux techniques :
- quasiment pas de cicatrices visibles si on compare aux techniques traditionnelles mais efficaces de chirurgie ou de radiothérapie
- quasiment pas de dyschromies cicatricielles (différences de couleurs de la peau) comme on peut le voir après la cryothérapie traditionnelle
Le photo-rajeunissement
Une autre action de la PDT est de » booster » l'effet de la Photoréjuvenation qu'on cherche déjà à obtenir avec les techniques déjà connues (lampe flash, diode LED mais aussi peeling). Elle permet notamment de réduire leur nombre de séances. On ne peut toutefois pas dire que la PDT a un effet tenseur ou liftant. La PDT respecte le fibroblaste à l'origine de la formation du collagène, néanmoins elle jouera un rôle indirect pour induire un effet lissant.
L'acné
La PDT est une alternative au traitement de l'acné surtout inflammatoire. Elle peut accélérer les effets des techniques dermatologiques classiques mais aussi booster les effets de la lumière bleue / rouge déjà utilisée sans ajout de la crème photosensibilisante ALA ou MAL.
D'autres indications sont en cours d'étude comme le psoriasis, les verrues, les lymphomes, les mucinoses, les porokératoses…
Le choix de la crème, le choix de la source lumineuse
Seul le médecin sera à même de décider s'il préfère choisir la crème photosensibilisante ALA (acide delta-aminolevulinique) ou MAL (un groupe méthyl qui est ajouté à la molécule ALA et lui donne une meilleure lipophilie cutanée). Mais si aux USA, on utilise l'ALA (Levulan) et de la lumière bleue, en Europe on utilise plutôt le MAL (Metvix) et de la lumière rouge.
De même, le choix de la source lumineuse est variable selon chaque dermatologue : diode, Led, laser, lampe flash, lampe à plasma ou tungstène etc… Il faut dans tous les cas provoquer la réaction photochimique, ce qui nécessite une énergie et une durée suffisante – quelques minutes au quart d'heure.
En pratique
Le traitement se passe en une à deux séances voire plus selon le type et l'importance des lésions.
La séance se déroule en deux temps :
- Préparation des lésions en principe par un curetage doux, souvent nécessaire pour les carcinomes basocellulaires ou les kératoses actiniques très épaisses. L'anesthésie n'est donc en général pas nécessaire et même non recommandable pour ne pas réduire la pénétration de la crème photosensibilisante.
- Application du produit photo-sensibilisant que l'on laisse agir durant un temps variable :
- 30 minutes pour l'acné ou le rajeunissement.
- 3 heures pour les cancers et les kératoses.
Pour les cancers et les kératoses, on protège par un pansement la zone à traiter afin que la lumière du jour n'agisse pas tout de suite.
Application de la lumière laser ou Led etc.. sur la zone pré-préparée en essuyant bien la crème photosensibilisante qui n'a pas toujours complètement pénétré.
Pour l'acné ou le rajeunissement facial, on peut laisser la patient sans collant dans une pièce sombre.
Ne prévoir aucune activité de plein air durant les deux jours suivant, limiter ses déplacements à l'extérieur et bien sûr ne pratiquer aucune exposition solaire ou UV en cabine, car la réaction photochimique peut encore agir. On conseiller un écran solaire indice UV 50 si nécessaire.
Mais en général, le patient va :
- ressentir une chaleur plus ou moins supportable pendant la durée de l'exposition à la lumière bleue ou rouge mais qui peut durer 2 -3 jours.
- Durant la séance, cela peut nécessiter une anesthésie locale de la zone. Dans la très grande majorité des cas, l'usage d'un ventilateur et des brumisations durant la séance sont suffisantes. Les crèmes anesthésiantes sont trop longues d'action pour être utilisables .
- présenter un simple hale ou une rougeur intense en fonction de l'indication. Il peut y avoir ensuite un décollement de la peau (la peau peut suinter et ensuite se flétrir comme une « vieille pomme» ) qui peut durer une bonne semaine.
- La vie sociale du patient peut donc être restreinte, il faut en être prévenu ou se mettre d'accord avec le médecin. La réaction est donc modulable et adaptable pour les indications de la PDT. Il est facile de comprendre que dans les cas de cancer, l'action photo-chimique devra être plus intense et occasionnera une réaction tout aussi intense.
Résultat : efficacité, reproductibilité, sécurité
Ce qui est particulier et révolutionnaire dans le procédé de la PDT, c'est que la crème ALA ou MAL va s'incorporer plus spécifiquement dans les kératinocytes malades et respecter ainsi les cellules qui constituent le reste de la peau encore normale. On a ainsi une action ciblée, rapide, reproductible et sécurisée.
Mais comme toute technique, elle doit être décidée le plus justement possible par le médecin et avec l'accord du patient.
Mercredi 27 Février 2008