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La cryolipolyse : destruction des cellules adipeuses par le froid 

Par Hugues Cartier et JLH Vigneron, Dermatologues

Historique de la cryolipolyse

C'est l'observation clinique qui a mis en évidence l'effet du froid sur le tissu adipeux.

- Fin du 19e siècle : on constate que des cavalières scandinaves perdent du volume au niveau des zones trochantériennes après de longues chevauchées par panniculite au froid.
- Espagne 1995 : description de l'action du froid sur le tissu cutané et applications médicales.
- France 1997 : autres observations et brevets.
- USA 2007 : premières idées d'imiter le processus naturel de perte de tissu graisseux par exposition au froid.
- 2009 : industrialisations d'appareils de «Cryolipolyse» pour le traitement de la silhouette.

Les travaux ont montré que lorsque les triglycérides sont cristallisés, l'adipocyte passe en apoptose et disparaît.

Un consensus pour cette technique


Les résultats observés par les différentes équipes montrent que l'on peut obtenir une réduction de 25% du nombre des adipocytes qui ont été refroidis à la condition de respecter les paramètres d'efficacité.
Dès lors, il faut poser la question des critères qui permettent de choisir un appareil de Cryolipolyse plutôt qu'un autre.
Avant d'aborder cette question, rappelons la somme des connaissances accumulées par les travaux français. Elles ont confirmé la validité de l'effet du froid sur les adipocytes. Elles ont validé le concept de full contouring qui permet un véritable remodelage progressif du corps.

Les indications de la cryolipolyse

La bonne indication est une surcharge graisseuse localisée, c'est-à-dire un peu saillante. Ce relief est un peu mou. L'épaisseur au compas (caliper) est de 2 cm à 6 cm.

Participation active du patient : un autre aspect en faveur d'un résultat favorable est la volonté du patient de participer au résultat. Le patient devra faire les quelques efforts qui permettront d'optimiser le résultat.
Topographie : toutes les localisations ne répondent pas de la même façon à la cryolipolyse.
 
5 zones topographiques principales sont concernées par le traitement de cryolipolyse, mais leur réponse est différente :

Zone 1 : la zone abdominale et plus particulièrement la zone sous ombilicale est la région qui répond le mieux à  l'adipocryoapoptose.
Zone 2 : les poignées d'amour et les plis du dos sont une bonne indication avec un résultat rapidement visible.
Zone 3 : l'intérieur des cuisses est une zone difficile. Elle est étendue et nécessite donc plusieurs séances. Elle est facilement douloureuse. D'où la nécessité d'un réglage expert et d'une petite cryode.
La culotte de cheval, la zone de la fesse, répondent mieux que l'intérieur des cuisses, mais moins bien que les poignées d'amour. La culotte de cheval répond mieux quand elle est vraiment typique, comme un volume suspendu un peu mou.
Zone 4 : l'intérieur des bras est une zone qui répond parfois. On ne peut pas promettre un résultat sur cette zone. On peut estimer que ça fonctionne dans 20 % des cas. Utilisation d'une petite cryode.
Zone 5 : le menton. Si nous avons classé à part le menton, c'est que d'une part, il nécessite une cryode spécifique et que, d'autre part, les suites sont plus œdémateuses qu'ailleurs et donc visibles. Ajoutons qu'au niveau du menton plus qu'ailleurs, l'utilisation de la technique de lipolyse chimique, dans les pays où les produits sont autorisés, est une alternative très simple, brève et efficace.
Autres zones : tout peut être essayé, mais souvent avec des difficultés qui semblent disproportionnées par rapport aux résultats. Nous n'en faisons pas des indications.
Toutefois, si une patiente répond particulièrement vite et bien aux topographies classiques, on peut évoquer le concept d'une graisse «cryosensible» et dans ce cas, à la demande de la patiente, on peut essayer l'adipocryoapoptose dans une topographie de Zone 4 ou ailleurs.


Fibreux ou graisseux ?

Un point important est de savoir distinguer épaississement graisseux et épaississement fibreux. Cette question se pose surtout pour l'intérieur des bras et l'intérieur des cuisses. Un élément clinique simple permet de faire la distinction.

Distinction par le pincement

Lorsque l'on pince avec les doigts, si on arrive à un pli résistant, très ferme et incompressible, c'est fibreux plus que graisseux, si par la même manœuvre, on arrive à un pli résistant, mais toujours un peu élastique, c'est graisseux plus que fibreux.

Ce simple examen préalable vous évitera d'accepter de très mauvaises indications et vous évitera même de faire un test machine inutile.

Toutefois, le succès que l'on obtient sur les plis du dos, alors même que ces plis semblent fibreux plus que graisseux, ce succès soulève une question : n'agit-on que sur la graisse ?

La cellulite est-elle une indication de la cryolipolyse ?


Dans la cellulite, l'aspect en peau d'orange est dû à une mise sous tension des travées fibreuses qui donnent un aspect de capiton. Cela est provoqué par une surcharge en eau ou bien en graisse, ou bien les deux. Si la morphologie générale de la patiente montre une surcharge adipeuse, si le tégument peut-être pincé et saisi, on peut penser qu'une composante graisseuse existe. Dans ce cas, l'adipocryoapoptose peut être essayée comme traitement adjuvant.
Il est à noter que les fabricants d'appareils de cryolipolyse ne préconisent pas le traitement dans l'indication cellulite.

Pour conclure sur les indications, on peut dire qu'une graisse souple en zone 1 et 2 est une indication sur lequel le praticien peut fermement s'engager. Le Full Contouring Concept permet de répondre positivement quant aux autres localisations.

Indications difficiles et contre-indications de la cryolipolyse
 
Les cas à écarter d'emblée sont ceux pour lesquels la séance ne pourra être faite du fait de la douleur. Précisons d'emblée que la douleur est un phénomène rare. Mais les rares cas d'arrêt d'une séance sont motivés par la douleur.
On sait que l'adipocryoapoptose agit en faisant souffrir l'adipocyte au moyen du froid. Le tissu graisseux refroidi n'est pas ou peu douloureux et seulement pendant les quelques minutes de descente de la température. En revanche, le muscle est douloureux plus longtemps, même refroidi.

L'expérience de la lipoaspiration à la canule sous anesthésie locale est riche d'enseignement. Les plans douloureux sont le passage de la peau et le contact musculaire si par inattention, il se produit. Canuler la graisse est indolore.

Pannicule adipeux peu épais

En conséquence, il faudra prévenir les patients qui présentent un pannicule adipeux très peu épais, difficile à pincer, caliper inférieur à 2 cm, que le vacuum peut être douloureux avec une sensation de décollement des plans internes (bien décrite par le patient), et que le refroidissement ensuite ajoutera une autre sensation désagréable quand le muscle sera refroidi.
C'est pour de tels cas que l'utilisation de programmes experts des fabricants est très utile.
On comprend alors les effets secondaires observés dans de tels cas : rougeurs de quelques jours, hématomes discrets mais réels par traction sur les fascias, dysesthésies beaucoup plus fréquentes que dans une indication normale.
Mais malgré ces avertissements, certains patients très motivés (les sportifs qui veulent être «secs» en particulier) endureront cette douleur.

Seront-ils récompensés ? pas vraiment. Il semble bien qu'une couche adipocytaire ultime ne puisse être «fondue». Les culturistes ultra secs n'obtiennent cela que par la diète hydrique au moyen de diurétiques et au péril de leur vie.

Mais sans aller à ces extrêmes, est-il possible de diminuer un pannicule adipeux peu épais avec un inconfort acceptable ?
C'est dans le choix des paramètres de traitement que nous aurons la réponse. Un vacuum moins important avec une pente de descente plus douce diminuera la sensation douloureuse.
Il reste que les pannicules adipeux peu épais sont une indication discutable. Le patient doit être clairement informé d'une part d'une douleur probable, d'autre part d'un résultat incertain.

Certaines topographies sont douloureuses.
Ce sont les zones avec un tégument de faible épaisseur et certaines zones à l'innervation plus sensible : intérieur des genoux, intérieur des cuisses, intérieur des bras.

Pannicule adipeux diffus, difficile à pincer, très ferme et non dépressible.


Nous sommes là en présence d'une graisse généralement abdominale ou du dos, de disposition androïde. Le corps parait rond, enveloppé d'une couche de graisse répartie harmonieusement. Le caliper est difficile à utiliser tant le tégument est difficile à plier. Si on osait, on pourrait dire que l'impression est celle d'un morceau de lard, très résistant.

La séance est-elle réalisable en pratique ?

La machine doit avoir un très bon vacuum pour que la peau soit collée au fond de la pince ou de la cryode par la dépression afin qu'ensuite le froid puisse prendre sur un volume significatif. Il est intéressant de savoir si l'appareil utilisé mesure la température de la peau ou la température de la cryode. Il est à noter que ce type de graisse n'est pas douloureux à traiter.

Quoi qu'il en soit, ce type d'indication est difficile. Le nombre de séances sera important car la surface à traiter est grande et parce qu'il faudra répéter les séances sur le même endroit.
Sur le fond, on peut se demander si ce type de graisse n'est pas une graisse de réserve caractérisant plutôt les populations nordiques, donc exposées plus au froid et ayant donc des caractéristiques supérieures de résistance au froid. Il s'agit là d'une hypothèse personnelle.

Donc, un pannicule adipeux diffus, difficile à pincer, très ferme, un aspect de ventre rond, impose une information préalable très claire sur la moins bonne réponse au traitement par adipocryoapoptose.

Existe-t-il une rétraction de la zone traitée ?

Une peau bien tonique sans «ptôse de débordement» se rétractera car elle a un bon tissu élastique. La phase inflammatoire qui suit l'apoptose favorise probablement la reconstruction tissulaire. C'est ce qu'on observe pour les plis du dos par exemple.
Mais il ne faut pas espérer de rétraction d'une peau trop relâchée comme un tablier abdominal ou des faces internes des bras et des cuisses.

Causes générales de contre-indication

On citera ici les très rares pathologies au froid telles les cryoglobulinémies. Une urticaire au froid doit faire pratiquer un test localisé préalable.
La grossesse est une contre-indication de principe.
Les dyslipidémies ne sont pas une contre-indication.

Causes psychologiques de contre-indication

- Les impatientes que le praticien n'acceptera que s'il est sûr que la patiente saura attendre deux mois pour les premiers résultats et deux de plus pour l'effet total.
-Les attentes irréalistes.

Existent-ils des non répondeurs ?
Nous n'avons pas rencontré de non répondeur lorsque l'indication est bien posée.

Nos commentaires cliniques

A ce jour, pour des patients ayant bénéficié de 1 à 3 séances sur une même zone, on peut estimer obtenir une perte de 40 à 60% du volume initial. Il y a cependant peu de perte de poids à régime constant (moins de 1 kg). C'est ce qu'on observe également après une lipoaspiration chirurgicale de moyenne importance, elle apporte un bon remodelage, mais le poids varie peu.

Au toucher, chronologiquement, la graisse se compacte, puis roule ensuite sous les doigts après quelques semaines.
Pour être imagé, si le volume initial est celui d'une mangue, il va devenir celui d'un avocat. Ainsi, on peut estimer qu'un pli de 6 cm mesuré au caliper peut gagner 3 cm, un pli de 5 cm peut gagner 2.5 cm, un pli de 4 cm peut gagner 2 cm, un pli de 3 cm peut gagner 1 cm. En dessous de 2.5 cm, le résultat est moins surprenant et il s'agit généralement d'un pannicule adipeux diffus et non d'une graisse localisée.

Il faut donc, pour obtenir un résultat satisfaisant, multiplier les zones de traitement de proche en proche (Full body contouring). Même si on a pu mesurer chez nombre de nos patients une réduction du tour de taille abdominal de 4 à 12 cm, le caliper nous parait une meilleure approche que la mesure au mètre ruban soumise à bien des imprécisions.

Il est à noter que les appareils modernes présentent des cryodes mieux adaptée aux pannicules adipeux diffus, avec des formes adaptées. Elles vont favoriser un froid homogène.

Les effets secondaires

- Une rougeur de quelques heures à quelques jours est fréquente.
- Une tuméfaction localisée est rare.
- Un hématome est survenu dans un cas (sur plusieurs centaines de séances), un cas dans lequel la couche de graisse était faible.
- Une légère douleur à type de meurtrissure peut persister quelques jours.
- Un engourdissement, des paresthésies sont parfois observés. Les paresthésies peuvent durer parfois deux semaines selon certains auteurs. Nous ne l'avons pas constaté.
- Une stéatorrhée (selles grasses) est observée après la séance pendant 24 à 96 heures lorsque le volume traité lors de cette séance est important (4 localisations). C'est un excellent critère d'efficacité.

Comment optimiser le résultat des séances de cryolipolyse ?

Le protocole thérapeutique

Il est admis qu'à chaque séance, 20 à 25% des adipocytes présents dans le «bol» refroidi contenu dans la cryode vont être victimes d'apoptose et disparaitre.
Le désir de perte de volume est souvent supérieur à ce volume. Il faudra donc traiter deux ou trois fois la zone tant honnie et le médecin devra donc proposer un protocole de traitement qui prenne en compte les différentes zones à traiter, le nombre de séances par zone et l'intervalle à respecter (6 à 8 semaines).
il est évident que, si le prix de revient par séance est raisonnable, le praticien pourra proposer un plan de traitement complet et adapté.

En pratique

Les zones à traiter sont définies en accord avec le patient.

Timing des séances

Un plan est établi comportant des séances groupées sur quelques jours ce qui permet de traiter une première fois toutes les zones.
Après un intervalle de 6 semaines minimum, les mêmes séances sont effectuées. En cas de forte épaisseur de pli, une 3e salve est prévue 6 semaines après.
L'évaluation est effectuée à la 6e, à la 12e semaine, à la 18e semaine, et dans tous les cas, 2 mois après la dernière séance.

Lorsque le plan de traitement a été bien suivi, si l'évaluation ultime n'est pas pleinement satisfaisante, il est proposé des séances complémentaires.

Stratégie topographique

Si l'on estime le volume traitée à celui d'une mangue, il faudra s'adapter à la morphologie de chacun afin de traiter les zones selon l'angle le plus adapté à la cryode et ne pas hésiter à la déplacer en quinconce afin d'éviter un résultat en vagues.

Les caractéristiques techniques de la machine participent à l'optimisation
 

La pente de refroidissement. Nous avons pu observer que si la pente de refroidissement est abrupte, le résultat est meilleur. Cela suppose des générateurs de froid de bonne puissance.
 
La capacité de refroidissement.

Idéalement la machine devrait disposer de plusieurs cryodes afin de diminuer le temps de la séance et le nombre de séances.

Faut-il masser après une séance de cryolipolyse ?

Certains praticiens disposent de locaux et d'installation qui leur permettent de proposer des séances de massage et de drainage.
L'historique de l'adipocryoapoptose prouve que les résultats sont obtenus sans pratiquer de massage. Le massage n'est donc pas fondamental.

La question sera donc : y a-t-il un intérêt à associer des massages aux séances d'adipocryoapoptose ?
La réponse est celle du bon sens. Dans les jours qui suivent, la peau est souvent sensible et parfois tuméfiée. A ce stade, il est préférable de s'abstenir et de laisser l'inflammation diminuer. C'est-à-dire qu'on ne massera pas ou bien très légèrement autour de la zone traitée pour favoriser le drainage périphérique.

Ensuite, après une semaine, la zone traitée n'est plus sensible, et il est logique de drainer par un massage profond.
Ce massage peut s'inscrire dans un protocole de traitement, c'est-à-dire que la patiente, lorsqu'elle s'engage dans le traitement, sait que des séances de massage devront être faites entre les séances d'adipocryoapoptose. L'intérêt des séances de massage est aussi de revoir la patiente sans attendre plusieurs semaines et de lui rappeler quelques mesures diététiques.

Les mesures diététiques

Des conseils simples doivent être respectés.
Pendant les 3 jours qui suivent, ou plus, il faut obtenir de la patiente qu'elle ne consomme pas de sucres rapides, peu de sucres lents, peu de graisses. Le but de cette diète est d'empêcher l'adipocyte de recapter des triglycérides passés en extracellulaire et de le faire souffrir un peu plus. Le patient type n'est pas en gros excès de poids. Mais il est toujours très utile psychologiquement de le faire participer activement au traitement.
Le deuxième conseil est de boire beaucoup d'eau.

Conclusions cliniques et pratiques

La cryolipolyse présente très peu de contrindications et d'effets secondaires quand elle est utilisée selon les règles. Poser les indications doit suivre certains critères surtout cliniques. Ces règles de bon sens étant respectées, le protocole de traitement est très important pour optimiser le résultat.
Le Full Contouring Concept, concept de remodelage total, permet d'aller au bout de la demande du patient.

Spécificités techniques des appareils de cryolipolyse

Les appareils de cryolipolyse génèrent un froid contrôlé dans le but de provoquer une diminution localisé du nombre des adipocytes.
 
Le froid ciblant les adipocytes entraîne la cristallisation des triglycérides intracellulaires. La cellule de ce fait, entre en apoptose, meurt et les débris sont phagocytés. Les adipocytes disparus font l'amaigrissement.

La cryode

La cryode est faite d'une pièce massive d'un métal connu pour ses qualités de conduction de la chaleur, l'aluminium.
D'où une homogénéité du froid dans le tissu cible, une transmission plus rapide du froid à la peau.

Les cryodes développées sont de formes différentes qui permettent une adaptation à la localisation visée. Elles ont  été étudiées afin d'obtenir un placement optimal du pli cutané au contact du fond de la cryode par un vacuum non traumatisant.
 
Le vacuum

L'installation du vacuum est progressive et obéit à un algorithme qui permet une mise en fonction indolore. Les niveaux de vacuum sont adaptés automatiquement selon l'épaisseur du pli cutané, ce qui permet efficacité et absence de douleur.

Les principaux appareils de cryolipolyse disponibles en France

Le Cryoslim (fabrication française) : https://www.endromed.com/cryolipolyse-cryoslim-endromed
Le Cristal (fabrication française) : http://www.cryolipolysecristal.com/fr/
Le Coolsculpting (fabrication américaine) : http://fr.coolsculpting.com
Le Zimmer (fabrication allemande) : http://zimmer-aesthetics.de/en/zlipo/
Le Lipocontrast : http://www.lipocontrast.fr/

Pour en savoir plus sur la cryolipolyse, consultez les sites web suivants :

Auteurs de l'article :
Clinique Villabianca (Cryoslim) : https://www.villabianca.fr/cryoslim.html
Cartier dermatologie : https://www.cartier-dermatologie.fr/

Dossier sur la cryolipolyse avec photos et retour d'expérience sur les appareils Coolsculpting et Zimmer : http://www.pmlaser.com/mincir.html


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